超聲檢查報告說見病程記錄是什么意思？
超聲檢查報告說見病程記錄是什么意思？
1:首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的**次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者人院。8小時內(nèi)完成。
首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療**等。
2:日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
3:上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。4:疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。
5:交接班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成;接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、人院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療**、醫(yī)師簽名等。
6:轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)人科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療**、醫(yī)師簽名等。
7:階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名百科、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療**、醫(yī)師簽名等。8:搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。
記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
病歷書寫規(guī)范怎么寫？多長時間記一次病程記錄？
病程記錄是反映病人住院期間的病情演變和診治經(jīng)過及其他特殊情況的記錄。
一、病程記錄的完成時間
1、首次病程錄
急診危重病人及時完成，慢診病人24小時內(nèi)完成。
2、一般病程錄
病危病人隨時記錄，重病人每天記錄，并注明具體記錄時間（幾時幾分）;一般病人每1～3天記錄一次;慢性病、恢復(fù)期及病情穩(wěn)定的病人可5天記錄一次;手術(shù)后病人應(yīng)連續(xù)記錄3天，以后視病情按上述要求記錄。
二、病程記錄內(nèi)容
1、首次病程錄
首次病程錄內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、職業(yè)等一般項目，主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查和器械檢查，初步診斷和診斷依據(jù)，初步的診療**（包括檢查項目、治療護理措施等）。危重搶救病人應(yīng)詳細記錄搶救情況、用*劑量、方法和執(zhí)行時間以及向家屬或單位交待的情況，并提出觀察病情變化的注意事項。上級醫(yī)師應(yīng)及時審閱、簽名。
2、一般病程錄
（1）病情變化，分析可能的原因和處理意見，病人的思想動態(tài)、飲食、大小便等一般情況。
（2）及時、如實地記錄上級醫(yī)師查房時對病情的分析和診療意見、病例討論、其他科會診時提出的診治建議等，應(yīng)能反映出“**”查房的情況。
（3）治療**的執(zhí)行情況、療效和反應(yīng)，實驗室、特殊檢查的結(jié)果及判斷。
（4）診療操作經(jīng)過、所見、病人狀態(tài)及不良反應(yīng)等。
（5）住院期間診療方案的修改、補充及其依據(jù)。
（6）家屬及有關(guān)人員的反映、希望和意見（必要時可請家屬或單位**簽字，并注明與患者關(guān)系及簽字日期）。
（7）對住院時間較長的病人，定期（1～2個月）做出階段小結(jié)，包括階段病情及診療情況，目前病人的情況和診療上存在的問題，必要時重新修訂診療**。
B超多久做一次**
B超檢查目前在臨床上應(yīng)用非常廣泛，通常包括腹部淺表超聲檢查、婦產(chǎn)超聲檢查和心臟超聲檢查。不同的檢查的方式有不同的需求，比如產(chǎn)科超聲檢查需要孕婦在懷孕的各個不同的時期來進行檢查。
一般來講，孕婦在懷孕過程中需要做5次超聲檢查。
對于其它方面的超聲檢查沒有很嚴(yán)格的限制間隔時間。如果臨床有需要，患者有需要，可以每天檢查1次，甚至是幾個小時檢查1次。但實際上要看檢查的目的，比如需要觀察病灶的變化，如果是良性的病灶，可能要3個月、6個月，甚至1年檢查1次。如果是惡性的病變，可能檢查的間隔時間會相對縮短。
病歷書寫規(guī)范，多長時間記一次病程記錄？
根據(jù)病例書寫規(guī)范不同病情記錄時間不一樣，具體如下：
1、對病?；颊吒鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，沒有變化的每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
2、對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。
3、對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。
擴展資料
病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。
首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的**次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。
首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療**等。
