在基層衛(wèi)生院與社區(qū)中如何開展針對慢性病患者的管理工作？
在基層衛(wèi)生院與社區(qū)中如何開展針對慢性病患者的管理工作？
針對我們**現(xiàn)行的基本公共衛(wèi)生服務項目要求，要針對轄區(qū)（主要是以縣為單位）的所有人群開展免費的十四項公共衛(wèi)生服務，其中對高血壓和糖尿病為主的慢性病患者管理是這項工作的重點之一。所以為了開展好慢性病患者的管理工作我縣采取了以下幾項措施。
**，要發(fā)現(xiàn)慢病患者。
通過社區(qū)診斷，通常是3~5年一次，由疾控中心主導;其次，開展健康體檢，對于65歲以上老年人進行健康評估;再有就是對35歲及以上人群首診測血壓。通過這樣的方式，更多地發(fā)現(xiàn)患病患者，為重點人群建立健康檔案。 第二是實施干預，包括開展隨訪、進行行為干預、轉診、開展健康教育講座、組織高血壓小組、培訓家庭保健員等。有一位基層醫(yī)生，開展簽約服務后為提高高血壓患者管理效果，用心琢磨如何控制居民每日用鹽量。
他告訴一對空巢老人，一袋鹽是500g，你們老倆口要吃42天才能再用另一袋。通過這種非常細致的辦法開展高血壓管理，效果很好，村民愿意聽他的話，該村高血壓患者血壓控制率達到了80%。 第三，對慢病管理進行考核。
比如高血壓患者管理的考核，有高血壓患者健康管理率、抽查的高血壓患者規(guī)范管理率、現(xiàn)場實測高血壓患者血壓控制情況?？己诉€要與經(jīng)費撥付掛鉤。 第四，創(chuàng)建慢病示范區(qū)。
總目標是利用3-5年時間，建立以縣級行政區(qū)劃為單位的慢病綜合防控示范區(qū)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是慢病示范區(qū)創(chuàng)建的主力軍。 第五，通過簽約提供一些慢病管理個性化服務包。
在**基本公共衛(wèi)生服務項目基礎上，根據(jù)實際情況，增加病種，擴大覆蓋面，提高對患者慢病管理的水平。費用可由醫(yī)保、基本公衛(wèi)或地方財政承擔，或根據(jù)簽約合同約定由患者付費。 通過以上措施使我縣的慢性病患者管理工作取得進展，使老**受益率得到切實提高。
*店如何做好慢病管理
*店的慢病管理是一個熱門詞，基本上各大論壇會議、媒體雜志都在探討*店慢病管理怎么做。那么，*店慢病管理要如何“落地”呢? 一、通過建立慢病患者檔案，協(xié)助病情緩解。
我們先來看看慢性疾病管理系統(tǒng)社區(qū)診療協(xié)作**。
“雙向轉診、資源優(yōu)化”是正在進行中的醫(yī)療體制改革的主旋律之一。為了進一步拓展自身優(yōu)勢業(yè)務，**提倡大型醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心、*店等進行的合作，并努力實現(xiàn)這種模式?？墒?，大部分綜合性醫(yī)院仍然缺乏能與社區(qū)醫(yī)院以及*店共享診療記錄的信息平臺，無法實現(xiàn)患者診療信息的互聯(lián)互通。相信隨著醫(yī)改的百科不斷深入、信息化建設的不斷發(fā)展，最終會實現(xiàn)患者診治診療、生活起居、康復訓練信息的互聯(lián)互通。
那么作為*店一直在做會員管理，那么在患者診療信息還沒有實現(xiàn)互聯(lián)互通的前提下，*店需充分利用會員管理系統(tǒng)，詳細建立患者檔案，盡可能將患者的病歷管理納入會員管理系統(tǒng)，讓系統(tǒng)完整保存患者的基礎信息(生活史、過敏史、既往史、家族史)、每次的診療記錄(癥狀、診斷、查體結果、醫(yī)囑處方)，全面的檢驗檢查結果(臨床檢驗、特殊檢查、圖片報告)，日常起居與康復訓練等等。根據(jù)這些檔案跟蹤患者的健康生活起居方式、加強用*指導、提醒體檢與康復訓練、協(xié)助病情病歷解讀等等，加強與患者互動，從而成為患者的健康主導者，提升*店在社區(qū)患者中的健康影響地位。 二、周期性協(xié)助患者做好慢病管理反饋，并提出合理化建議 療效評估也是慢病管理的核心要素，時刻關注患者的治療情況。
這本應該是醫(yī)生對患者診療的一個后期服務，可是，在我國現(xiàn)階段，面對眾多患者，醫(yī)生很難及時準確評估到每一個患者。作為患者服務商，*店應該主動承擔起這一義務，而且*店也能在這些服務中得到商業(yè)機會。 為此，為患者提供多角度多種方法，不但以專業(yè)形象化表達手段，通過一些常規(guī)檢查直觀顯示與治療密切相關的系列指標的變化，而且提供*物劑量與檢驗指標交叉關聯(lián)、患者中長期的病程變化等綜合評價手段，幫助慢病患者準確及時直觀地把握療效，為患者及時調整治療方案與用*方案，提出一些康復訓練與生活起居合理化建議，突出*店在患者行種的專業(yè)化形象。
三、利用慢性疾病管理系統(tǒng)協(xié)助患者的日常健康數(shù)據(jù)管理 通過觀察我們發(fā)現(xiàn)患者很不會長期做自我身體指標數(shù)據(jù)的交檔案記錄管理，比如很多患者經(jīng)常自測血糖血壓，但普遍缺乏定期記錄的意識，導致這些基礎數(shù)據(jù)的利用率低下，無法幫助醫(yī)生或*師進行有效診斷或用*數(shù)據(jù)參考。同時，患者不僅需要按照醫(yī)生的處方定時定量服*，還需要遵照醫(yī)生的指導控制飲食積極運動，戒除吸煙酗酒、晚睡晚起生活無規(guī)律等不良生活習慣以配合治療，可是，醫(yī)生通常無法全面了解或監(jiān)控患者執(zhí)行診療方案的實際具體情況等等。 為改變這種狀況，*店通過會員慢病管理系統(tǒng)的記錄，醫(yī)生得以查看患者在健康管理日常記錄的服*日記、*店會員檢測結果，甚至飲食記錄、康復訓練日記等，掌握患者自我管理的狀態(tài)。
醫(yī)生將不只是根據(jù)每次就診時的斷片化的檢查結果作出判斷，還能從患者日常生活管理中了解更多影響治療的因素，制定更具針對性的診療方案。若*店主動承擔起這些功能，想必會在慢病管理中成為一個重要環(huán)節(jié)，更能有效地將醫(yī)院醫(yī)療、*店、患者有機結合起來，也為爭取醫(yī)院的處方用*、*品終端分流贏得更多機會。 四、根據(jù)會員慢性疾病管理系統(tǒng)為個性化患者提供幫助與指導 飲食不合理、缺乏運動、起居方式等不良生活習慣是導致慢性病患者劇增以及病情難以有效控制的主要原因。指導患者配合健康飲食、合理運動是推動患者自我管理的先決條件。
醫(yī)生每天都要面對大量患者，每位患者的診療時間往往只有幾分鐘。一方面要望聞問切寫病歷開處方，另一方面又要應對患者的各種問題，實難兩全。可是，如果患者不能充分了解自身病癥，不能獲得足夠的知識，依順性等問題也會直接影響治療效果。 為了解決這個矛盾，*店會員慢病管理系統(tǒng)可以幫助醫(yī)生護士在日常診療過程中，醫(yī)生護士了解患者個體情況，因此*店將患者在*店會員系統(tǒng)的檔案進行告知，或者直接提供給患者從而使醫(yī)生護士在有限的時間內(nèi)完成患者教育這個重要工作。
其實，充分利用會員慢病管理系統(tǒng)幫助針對患者個體情況，結合診療需要，制定個性化的診療**與目標，讓患者充分了解治療的目標、飲食運動的安排及注意事項、*物的服用方法及禁忌等相關內(nèi)容。同時，通過標準熱量分析功能，幫助每位患者計算理想體重、體質指數(shù)(BMI)，推算標準熱量并打印或者利用先進的信息系統(tǒng)(會員短息、微信、QQ等)為患者推送友好提示。比如推薦食譜、解決患者最關心的“吃什么怎么吃”的問題，再比如天氣的變化應該注意什么等等。 五、發(fā)揮*店自身優(yōu)勢，成為會員慢病管理中的主導者 慢病管理在*店中的應用應該是工業(yè)供應商最早推動起來的，而*店最開始是被動吸收，加上*店成本的控制等諸多因素，慢病管理往往被工業(yè)供應商所綁架，*店不能將會員慢病管理形成系統(tǒng)化、規(guī)范化、持續(xù)化。
*店要想將會員慢病管理行程特色就應該有自己一套系統(tǒng)化、規(guī)范化、持續(xù)化的戰(zhàn)略。當然充分利用工業(yè)供應商的資源是必須的，這只能是戰(zhàn)術上選擇，而不是戰(zhàn)略上的誤導。在充分利用工業(yè)供應商資源的`基礎上，逐步形成自己一套系統(tǒng)化、規(guī)范化、持續(xù)化，甚至與醫(yī)院戰(zhàn)略合作的會員慢病管理才能成為*店的自身特色與優(yōu)勢。
六、*店在會員慢病管理過程中還應該注意避免過度功利化，不利于消費者忠誠 前面我說過慢病管理的核心思想與目標是最終實現(xiàn)“改進患者療效、降低治療成本”。會員慢病管理過程中，*店應該對患者進行消費分級，根據(jù)不同層次的消費能力合理推薦用*。慢病患者需要長期用*維持，經(jīng)濟負擔大，如*店不根據(jù)消費者的消費能力而盲目推薦高價*、輔助*，會增加患者經(jīng)濟負擔，不利于患者忠誠*店。
因此，*店在會員慢病管理中根據(jù)患者消費能力合理推薦用*至關重要，甚至是衡量店員判斷能力的重要標準。這也是我提醒*店經(jīng)管理者不要讓自己的慢病管理被工業(yè)供應商綁架的主要原因之一。*店做慢病管理是為了銷售商品不錯，為**服務是建立在商業(yè)邏輯之上，但慢病管理體系過渡功利化，只會讓患者忠誠傷逝、口碑下降。 *店在會員慢病管理過程中必須始終貫徹慢病管理的思想本質與目標，做*店經(jīng)營者是通過對患者的慢病管理與增值服務達到患者的忠誠與認可，實現(xiàn)雙贏。
否則，只會適得其反將患者驅除*店門外。 *店在經(jīng)營活動中慢病管理必將為客戶忠誠的一**寶。醫(yī)療機構的體制與服務難以承擔起慢病管理的細致與跟蹤服務，患者個人的專業(yè)、設備與素質難以做好慢病管理的詳細持續(xù)檔案。
因此，*店經(jīng)營者可以主動承擔起慢病管理的主導作用，詳實的檔案記錄、全面的數(shù)據(jù)參考、耐心的專業(yè)指導、持續(xù)的患者跟蹤，必將為醫(yī)療機構提供診治參考，為患者提供方便的診療服務，為*店贏得優(yōu)質的忠誠顧客，最終實現(xiàn)持久經(jīng)營。
慢性病管理工作**
導語：慢性疾病發(fā)病率和患病率現(xiàn)如今呈快速上升趨勢，那么如何制定慢性病管理工作**呢？下面是我收集整理的慢性病管理工作**范文，歡迎閱讀。 慢性病管理工作**篇一 一、工作目標 1、建立慢病基礎信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有**對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由**分管此項工作，責任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。 4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。 5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。 6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標 1、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調查率達到90%以上; 2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。 三、實施** 建立慢病工作制度;對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。 1、高血壓、糖尿病的檢出 利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記 將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。 3、高血壓患者的隨訪管理和轉診 對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用*物治療方案和非*物治療方案。
當患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理**，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。 4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診 對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。
對糖尿病患者實行*物和非*物治療。當患者出現(xiàn)符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理**，對糖尿病患者進行自我管理支持。 5、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預： （1）高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出 按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。
（2）高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預 對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。 6、基層一般人群的健康促進 根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。 四、培訓 按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《**高血壓防治指南》、《**糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室醫(yī)生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。 五、評估 1、過程評估 高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
2、效果評估 高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和*物規(guī)范治療情況。 六、督導和考核 1、我院負責對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。 2、各村衛(wèi)生室（站）要制定內(nèi)部的`工作制度，工作流程和質量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。 慢性病管理工作**篇二 為建立健全符合我鎮(zhèn)**發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實好《**基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》及上級有關部門要求，結合我鎮(zhèn)實際情況，特制定本**： 一、居民健康檔案管理 1、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總人口數(shù)。
2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案，在20XX年建檔率30%的基礎上，今年要求完成80%，力爭****。 3、通過建檔，掌握0~36個月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù)，并實行分類指導和管理。 4、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。
二、65歲以上老年人健康管理 1、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù)，各衛(wèi)生所要登記、造冊、保留基數(shù)并上報衛(wèi)生院匯總。 2、為65歲以上老年人每年進行一次健康體檢，并做好記錄。 3、為65歲以上老年人每年進行一次免費血糖化驗，并做好記錄。
4、通過入戶調查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以上，力爭****，并達到規(guī)范化管理。 二、高血壓病患者健康管理 1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，及時篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例達到95%以上。 2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實行分類管理，要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭****。 3、對35歲以上高血壓患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。
4、對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項漏項。 5、認真學習服務規(guī)范，掌握慢病患者的健康指導、行為干預等健康知識，合理對患者進行干預指導。 6、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。
三、2型糖尿病患者健康管理 1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù)。 2、建立2型糖尿病患者登記冊，實行分類管理，并上報、匯總要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭****。 3、對2型糖尿病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。 4、對于一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項漏項。
5、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。 四、重性精神病患者健康管理 1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)重性精神病患者的基數(shù)，并登記造冊上報匯總。 2、通過入戶調查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以上，力爭****。
3、對重性精神病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。 4、對于一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情。
如何對慢性疾病開展全程管理
隨著治療水平的提升，很多疾病都由不治之癥逐漸轉變?yōu)槁约膊?，如惡性腫瘤。對惡性腫瘤的長期管理就顯得格外重要。
我有三點思考。
**，對于一個慢性疾病，一定要把病人當成一個完整的人來看。要充分的授予他的疾病知識，要關注病人的心理需求，要通過有效的溝通，提高病人治療的依從性。 第二，對于一個慢性疾病還要把疾病細分為亞類對于不同階段不同程度的疾病進行有差別的治療和跟蹤。處理好度的問題。
第三，對于有多種治療手段的慢性疾病，要選擇有效的治療方法組合，兼顧衛(wèi)生經(jīng)濟學指標，保證高效低毒并盡可能降低患者的經(jīng)濟負擔。在治療過程中還要非常關注治療相關副作用的預防和處理。此外對于病人的復查還不能一葉障目，只看到原來的疾病，還需要關注是否存在其他新生的或者是并發(fā)的疾病。
建立穩(wěn)定的密切的醫(yī)患關系，是處理好慢性疾病全程管理的重中之重。
